hemokromatos

Hemokromatos: beskrivning

Hemokromatos är en järnlagringssjukdom: en balans mellan järnupptag och utsöndring leder till en järnöverbelastning av vävnaden. Särskilt farligt är avlagringar i levern och hjärtmuskeln, men också i bukspottkörteln, huden eller hypofysen.

Hemokromatos kan vara genetisk och kallas primär eller ärftlig. Detta bör särskiljas från sekundär hemokromatos. Det förvärvas av en annan underliggande sjukdom. Till exempel kan för många blodtransfusioner i fall av anemi (anemi) leda till en järnöverbelastning i kroppen.

Uttrycket hemosideros används ibland som en synonym för hemokromatos eller betraktas som en slags föregångare till detta. Det härrör från hemosiderin – ett järninnehållande proteinkomplex. Järn kan förvaras i kroppen i form av hemosiderin, särskilt i speciella immunceller, makrofagerna. Hemosideros kan också uppstå endast lokalt, till exempel på underbenen.

förekomst

Ärftlig hemokromatos är den vanligaste genetiska sjukdomen i Nordeuropa. Sammantaget finns hemokromatos hos en till fem av varje 1 000 personer. Sjukdomen står för upp till två procent av de nya fallen av diabetes mellitus och upp till 15 procent av all levercirrhos. Primär hemokromatos drabbar män tio gånger oftare än kvinnor eftersom de regelbundet förlorar blod och därför järn under menstruationscykeln.

Järnmetabolismen

Järn är viktigt för människokroppen. Det spelar en avgörande roll i produktionen av röda blodkroppar samt cellernas överlevnad och tillväxt. Järnbalansen måste därför kontrolleras av kroppen efter behov för att förhindra järnbrist eller överladdning.

Hos friska människor är intag och utsöndring av järn balanserat. Kroppen behöver 25 mg per dag, särskilt för att utveckla röda blodkroppar i benmärgen. Huvuddelen av det järn som behövs kommer från återvinning av nedbrutna blodceller. Det återstående behovet täcks av järninnehållande mat. Friska människor tar upp cirka tio procent av järn i tarmen. Detta motsvarar mellan ett och två milligram per dag. Men genetiskt inducerad hemokromatos kommer att konsumera upp till 20 procent av näringsjärnet.

Det avgörande steget för järnupptagning är överföringen av järn från tarmscellen till blodet, som bland annat styrs av proteinet hepcidin. I blodet transporteras järn bundet till proteintransferrin.

Huvuddelen av kroppens järn lagras i de röda blodkropparna (hemoglobin), lever- och immunceller (retikuloendotelialsystem) – till exempel i form av ferritin (ett järnproteinkomplex), som kan upptäckas i blodet. Vanligtvis lagrar kroppen ett till fyra gram järn – vid hemokromatos, dock mer än dubbelt så mycket. Detta belastar de drabbade organen mycket och kan leda till allvarliga komplikationer.

Hemokromatos: symtom

De första uppenbara tecknen på hemokromatos förekommer oftast mellan 40 och 60 år, ofta tidigare hos män än hos kvinnor. Det finns emellertid också former av hemokromatos där leverskador utvecklas före födseln (neonatal hemokromatos). Dessutom finns det juvenila former av hemokromatos, som dyker upp före det 30: e livet. Denna juvenil hemokromatos kännetecknas huvudsakligen av hjärtsvikt och hypofunktion av gonaderna.

De klassiska tre järnfångstsymtomen är Diabetes mellitus, leverskada och hudpigmentering, Dessa är bara sena skador. De har blivit sällsynta nu, eftersom sjukdomen nu mest upptäcks tidigare. I den tidiga fasen av hemokromatos är ospecifika symtom som trötthet, buksmärta och obehag i lederna särskilt tydliga.

lederna

Upp till 80 procent av de drabbade klagar över allvarliga ledproblem som ofta börjar år före diagnosen. Vanligtvis påverkas lederna i mellan- och pekfingrarna i båda händerna, men också knä- och höftleden. Ledproblemen förvärras under sjukdomsförloppet och kan vara antingen inflammatoriska eller icke-inflammatoriska.

lever

Levern är en av de viktigaste lagrarna av järn i kroppen och också det första organet som når blodet efter det har passerat genom tarmen. En järnöverbelastning under en längre period leder till en omvävnad av bindväv i levern och levervävnadens fall (levercirrhos). De typiska symtomen är maktförlust, aptitlöshet, viktminskning och känsla av fullhet. Gulning av huden och ögonen och andra hudsymptom som spindel nävi, rodnad och klåda förekommer inte förrän i sena stadier.

Cirka 30 procent av fall av hemokromatos med skrump i levern utvecklas till en malig levertumör (hepatocellulärt karcinom). Detta ökar risken för levercancer i denna konstellation med en faktor 100. Andra leversjukdomar, såsom leverinflammation, kan öka utvecklingen av leverskador.

hud

Huden kan bli mörk, särskilt i armhålan. Detta beror på att melanin (det mörka pigmentet) alltmer lagras i huden. Detta kallas Bronzediabetes. Hudhåret, särskilt i armhålan, tunt ut.

pankreas

Bukspottkörteln belastas också av överskott av järn i hemokromatos. Först reagerar kroppens celler inte längre på det blodsockersänkande hormonet insulin (insulinresistens). Senare skadas insulincellerna av järnet att de inte längre kan producera tillräckligt med insulin. Detta orsakar diabetes mellitus.

hjärta

Hos unga patienter är hjärtskador en vanlig dödsorsak på grund av hemokromatos. Järnavlagringar i hjärtat leder till muskelskador (kardiomyopati) och hjärtrytm. Detta kan resultera i hjärtsvikt och misslyckande med dödlig fara. Om hjärtmuskeln skada uppstår under hemokromatos kan transplantation krävas.

Hormonsystem (endokrin)

De olika hormonella systemen i kroppen kan påverkas i varierande grad av hemokromatos. Typiskt är en hypofunktion av könskörtlarna, sköldkörteln och binjurebarken. Män kan bli impotenta.

Hemokromatos: orsaker och riskfaktorer

Järnöverbelastningen beror oftast på en dysreglering av järnintag, en störd blodbildning eller ökat järnintag, särskilt genom transfusion (vid anemi = anemi). Långvarigt intravenöst eller intramuskulärt järnintag kan också leda till överladdning. Kroppen kan inte längre lagra så mycket järn i en stabil form. Därefter utvecklas det en giftig effekt på vävnaden.

Primär hemokromatos

Medfödda genmutationer av proteiner som reglerar järnmetabolismen är den vanligaste orsaken till hemokromatos i Tyskland. Det finns flera former av genetisk hemokromatos. I Tyskland förekommer nästan bara typ 1, en genmutation på kromosom 6 som påverkar HFE-genen. HFE-proteinet som kodas av denna gen hämmar upptag av järn i tarmen. Det tros binda till och blockera transferrinreceptorn på cellerna. Transferrin är transportproteinet för järn i blodet. Om den inte längre kan binda till sin receptor, främjar den frisättningen av hepcidin. Detta protein hämmar i sin tur järnabsorption från tarmen. Om HFE-proteinet misslyckas saknas denna järnabsorptionsbroms. Som ett resultat absorberas för mycket järn i tarmen. Men det tar vanligtvis decennier innan det resulterar i organskada.

Sekundär hemokromatos

I de så kallade sekundära formerna av hemokromatos finns det vanligtvis en järnöverbelastning av cellerna i retikuloendotelialsystemet, dvs. celler i immunsystemet, men också från andra organ. Den vanligaste orsaken är en medfödd eller förvärvad funktionsfel i blodbildning, som vanligtvis är förknippad med anemi. Å ena sidan ökar detta kroppens järnintag via tarmen. Å andra sidan måste blodtransfusioner ges upprepade gånger vid svår anemi. Detta tillför konstgjort mycket järn till kroppen. Till exempel kan ett års järnintag i form av tabletter sällan vara ansvarig för hemokromatos.

Även en missbildning av röda blodpigmentet (talassemi) och en onormal deformerbarhet hos de röda blodkropparna (sigdcellanemi) kan orsaka en sekundär hemokromatos. Båda är genetiska sjukdomar.

Förvärvade sjukdomar som kan orsaka hemokromatos inkluderar myelodysplastiskt syndrom (en störning i benmärgsbildning) och myelofibros (bindvävssombyggnad av benmärgen). Båda sjukdomarna har gemensamt att omsättningen för (röda) blodkroppar och därmed järnet ökar avsevärt.

Hemokromatos: undersökningar och diagnos

Patienter märker vanligtvis inte något om hemokromatos i sina tidiga stadier. Tidiga tecken som ledproblem eller trötthet är ospecifika. I de flesta fall upptäcks därför hemokromatos antingen av en slump i blodprover som visar bevis på en järnbriststörning. Eller diagnosen järnlagringssjukdom görs genom systematisk screening (av familjemedlemmar) för avvikelser.

För att klargöra en hemokromatos kommer läkaren först att höja sjukhistorien (anamnesis). I samtal med patienten kommer han att ställa frågor som:

• Var tidigare blodprover synliga?
• Kändes järnlagringsstörningar i din familj?
• Lider du av ledvärk eller trötthet?
• Har du mag- eller hjärtproblem?

Fysisk undersökning

Under den fysiska undersökningen ägnar läkaren särskild uppmärksamhet åt tecken på skada på hjärta och lever samt ökad pigmentering av huden (Bronzediabetes). Gemensamma klagomål på pek- och långfingrarna är också typiska för hemokromatos.

Laboratorievärden i blodet

Syftet med blodproverna är bedömningen av järnbalansen. De tre viktigaste parametrarna för diagnos av hemokromatos är serumjärnnivåer, ferritin och transferrinmättnad. Blodprovet ska tas nykter på morgonen.

ökade järnkoncentrationer i blodet stärker misstanken om hemokromatos. Men även med normala järnnivåer kan en järnlagringssjukdom inte säkert uteslutas.

Proteinet ferritin ger bättre information om järninnehållet i kroppen. Ferritin är lagringsvitheten hos järn. Låga nivåer indikerar järnbrist. Förhöjda nivåer indikerar ökad järnlagring. Emellertid kan höga nivåer av ferritin också förklaras av inflammation och maligna sjukdomar. Av detta skäl kan ferritinvärdet inte utvärderas, om samtidigt de inflammatoriska parametrarna ökas.

Ferritin är viktigt inte bara för diagnos utan också för att bedöma framgången med hemokromatosterapi.

Den tredje viktiga järnparametern m blod är transferrinmättnad, I blodet är det mesta av järnet bundet till transferrin. Av denna anledning mäter du hur mycket av transferrinet som är laddat med järn. Transferrinmättnad över 45% misstänks bero på hemokromatos. Vid en mättnad på mer än 60 procent är misstanken till och med mycket stark. Normal transferrinmättnad eliminerar praktiskt taget hemokromatos.

Om en patient har både en ökad ferritinkoncentration och en hög transferrinmättnad är misstanken om en järnlagringssjukdom nära. För att bekräfta det bör ett genetiskt test utföras.

genetiskt test

Vid synliga järnblodvärden är nästa steg en genetisk undersökning. Först testas om en mutation av HFE-genen (C2828Y) är närvarande. Varje människa har två kopior av denna gen, en vardera från mor och far. Endast om båda kopiorna skadas av en mutation (homozygota bärare av genmutationen) säkerställs diagnosen hemokromatos, och den kan undvikas med att ta bort ett vävnadsprov från levern (leverbiopsi).

Om bara en kopia av genen är skadad (heterozygota bärare) förblir de drabbade mestadels friska men bör undersökas regelbundet. Men om sådana heterozygota bärare uppvisar symtom på hemokromatos eller leverskada, bör antingen en leverbiopsi eller ett annat genetiskt test utföras. Om biopsi indikerar bevis på järnlagringssjukdom kan andra kända mutationer i järnmetabolismen eftersträvas.

Genetiska former av hemokromatos bör inkludera familjemedlemmar för hemokromatos.

levervärden

Genom att ta en liten bit vävnad från levern (biopsi) kan leverens tillstånd och dess järninnehåll (Berliner-Blau-reaktion) slumpmässigt kontrolleras. Järninnehållet kan ges som en leverjärnkoncentration eller som ett leverjärnindex. Det senare uppstår när man delar upp leverjärnkoncentrationen efter åldern.

Idag kan biopsin ersättas med moderna tekniska förfaranden som inte kräver avlägsnande av vävnad. Möjliga metoder är leverns ultraljudsbild och magnetisk resonansavbildning (MRI) i levern. Leverabsorberingen använder sig av magnetiska egenskaper hos järn. Processen är dock mycket dyr och används sällan. Med hjälp av MR kan järninnehållet endast uppskattas i sena stadier

För att kontrollera leverens funktion och tillstånd måste regelbundna blodprover och ultraljudsundersökningar utföras. Om levern redan har tecken på skrump, bör koncentrationen av a-fetoprotein i blodet också bestämmas som en markör för malign degeneration av levervävnaden.

järn hjärta

Hjärtmuskeln och hjärtrytm, som kan leda till hjärtsvikt, är en möjlig dödsorsak vid hemokromatos. Hjärtfunktionen bör därför kontrolleras med en speciell ultraljudundersökning (ekokardiografi) och ett elektrokardiogram (EKG). Med en magnetisk resonansundersökning kan järninnehållet och hjärtatillståndet uppskattas.

endokrinologi

Vid tidpunkten för initial diagnos eller indikationer på störningar i det endokrina systemet bör lämpliga undersökningar göras. Till exempel bör misstänkta hypoglykemiska, sköldkörtel- eller binjurebarkenheter mätas för att bestämma nivåerna av motsvarande hormoner i blodet.

Hemokromatos: behandling

Syftet med hemokromatosterapi är att minska järnbelastningen på kroppen för att förhindra utvecklingen av hemokromatos. Det finns två stora terapier tillgängliga:

• Åderlåtning / Erythrozytapherese
• järnkelatorer

Blodutsläppsterapi och erytrocytaferes

Blodutsläppsterapi (flebotomi) används främst för genetiskt inducerad hemokromatos. För detta ändamål avlägsnas cirka 500 ml blod från en blodåre med jämna mellanrum. Cirka 250 milligram järn kan tas bort från kroppen per blodutsläpp. Symtomatisk hemokromatos innehåller cirka 10 till 30 gram järn i kroppen. För att återföra järnlagret till normal nivå med ett järninnehåll på upp till fyra gram, är det därför nödvändigt med 40 till 120 blodblandningar under en period av ett till två år.

I början genomförs blodutsläppet en eller två gånger i veckan. För uppföljning mäts blodkoncentrationerna av ferritin och det röda blodpigmentet (hemoglobin) regelbundet. Låg hemoglobin indikerar anemi. Då kan behandlingen behöva avbrytas.

När koncentrationen av ferritin i blodet har normaliserats räcker det med fyra till åtta blodplättningar per år.

Om familjemedlemmar till en patient med genetisk hemokromatos har förhöjda nivåer av ferritin, kan de genomgå förebyggande flebotomi.

På samma princip som blodutsläpp bygger Erythrozytapherese, Till skillnad från blodutsläpp separeras emellertid det extraherade blodet mekaniskt här: endast de röda blodkropparna tas bort och de återstående blodkomponenterna återförs till kroppen. Denna metod används bland annat hos patienter med anemi på grund av defekter i röda blodkroppar.

järnkelatorer

Läkemedelsbehandling av hemokromatos är tänkt att öka utsöndringen av järn via urin och avföring. Detta uppnås med så kallade kelatbildare eller kelatorer. Dessa är ämnen som binder järn och elimineras sedan med det. De ges huvudsakligen i hemokromatosformer associerade med anemi. Eftersom blodutsläpp inte är möjligt. De flesta terapier startas vid höga serumferritinnivåer eller en leverjärnkoncentration över tröskeln. Det måste vanligtvis fortsättas hela livet. Bara sällan normaliseras blodnivån i järnbalansen som ferritin.

Vid behandling med kelaterande medel bör Fördelar och risker vägs alltid noggrant av nya. De aktiva ingredienserna misstänks hämma barnens tillväxt. Hos vuxna är gastrointestinala symtom, hudutslag och en ökning av leverenzymkoncentrationen i blodet typiska biverkningar. Inre öron och synstörningar, feber, huvudvärk och gemensamma klagomål kan uppstå.

Om terapi med järnchelatorer inte fungerar tillräckligt, om allvarlig hjärtskada finns eller om det finns ett annat skäl för snabb eliminering av järn, kan läkemedelsbehandling intensifieras. En sådan intensiv behandling bör göras i specialiserade centra. Kelateringsmedlen injiceras sedan kontinuerligt under huden eller i venen under 24 timmar. Även en längre intensiv dos på detta sätt är möjlig.

gravid kvinna ska inte behandlas med kelaterande medel. Från den fjärde månaden av graviditeten kan emellertid behandlingen eventuellt (under strikt övervägande) tas upp igen. I detta fall är närbildsundersökningar av de gravida kvinnorna absolut nödvändiga. Gravida kvinnor med hemokromatos bör söka råd i specialiserade centra.

Vad ger en järndiet?

En strikt järnfattig kost är mycket svår att underhålla och endast lite effektiv. Av denna anledning rekommenderas ingen speciell hemokromatosdiet. Vi rekommenderar dock att man avstår från järnrika livsmedel som slaktbiprodukter. Det bör också noteras att kaffe och te kan minska absorptionen av järn, medan konsumtionen av alkohol, mer järn absorberas i tarmen. Röda viner kan också vara rika på järn. Alkohol bör därför undvikas så mycket som möjligt. Det är bäst att använda svart te som en drink under måltiderna för att minska järnintaget från kosten. Intag av vitamintillskott rekommenderas inte.

organtransplantation

I sena stadier av hemokromatos med allvarlig lever- eller hjärtskada kan organtransplantation krävas och vara avgörande. Hemokromatos (neonatal hemokromatos), som funnits sedan födseln, är det vanligaste skälet till levertransplantation under de första tre månaderna av livet.

Hemokromatos: sjukdomsförlopp och prognos

Genom att mäta blodnivåer som återspeglar järnbalansen har tidig upptäckt av hemokromatos blivit möjligt. Om sjukdomen upptäcks och behandlas tidigt – före sena skador såsom skrump i levern, kardiomyopati eller diabetes mellitus uppstår – har de en normal livslängd.

Prognosen är betydligt sämre om hemokromatos upptäcks sent eller inte behandlas. Även om täta blodtransfusioner behövs på grund av anemi kan hemokromatos utvecklas snabbare. Mest fruktade är allvarliga hjärtskador som kan leda till (plötslig) hjärtsvikt som resulterar i döden. Regelbunden övervakning av organfunktioner, särskilt hjärtat och levern, är därför viktigt.

Leverförstoring och förhöjningar av leverenzymer minskar vanligtvis vid en framgångsrik behandling av hemokromatos. Emellertid kan sena effekter som diabetes mellitus eller hjärtskada knappast förbättras genom behandlingen. De gemensamma klagomålen och hypofunktionen i testiklarna kvarstår trots terapi. Behandlingen kan dock lindra symtom som smärta och trötthet och därmed livskvaliteten hemokromatosÖka antalet personer som drabbas betydligt.