Pagets sjukdom

Pagets sjukdom: beskrivning

Sjukdomen Pagets sjukdom är uppkallad efter den brittiska kirurgen Sir James Paget (1814 – 1899). Termen är synonymt med två kliniska bilder. Å ena sidan betecknar ”Pagets sjukdom” en bensjukdom och å andra sidan en sjukdom i bröstet. I det följande kommer emellertid endast Pagets sjukdom i benen att behandlas.

Pagets sjukdom börjar vanligtvis efter 40 års ålder och är den näst vanligaste bensjukdomen efter osteoporos. Cirka en till två procent av över 40-åringar i Västeuropa drabbas av sjukdomen. Det är vanligast i England men är mycket sällsynt bland asiater och afrikaner. Det drabbar fler män än kvinnor.

Endast cirka 30 procent av Pagets fall diagnostiseras medan de lever – så det finns ett betydande antal odiagnostiserade patienter. Endast en av 25 000 invånare behöver en terapi.

Pagets sjukdom: symtom

Endast tio procent av Pagets patienter uppvisar symtom som lokal smärta, medan 90 procent är symptomfria. Sjukdomen diagnostiseras därför inte i de flesta fall.

Pagets sjukdom: ben-, led- och muskelsmärta

Den minskade benstabiliteten och deformationen i Pagets sjukdom leder till smärtsamma tårar och sprickor i benen. Patienterna klagar över bensmärta. Dessutom kan den förändrade benstatiken orsaka stressnivåer med muskelspänning och envis muskelsmärta.

När Pagets sjukdom utvecklas utvecklas maloclusions som ett resultat av benfrakturer. Ofta kan extrema deformationer av de drabbade benen, som också syns från utsidan, förekomma. Till exempel är böjda och därmed förkortade skinn (”mantelben”) eller en förstorad huvudomkrets typiska. Den drabbade kvinnan passar ofta inte längre på hatten.

De intilliggande lederna kan bilda så kallad sekundär artros på grund av deformiteterna: Det deformerade benet överbelastar lederna alltför mycket och får dem att slitas ut.

Pagets sjukdom: överhettning

Pagets sjukdom stimulerar benmetabolismen. Detta skapar nya blodkärl som leder till ökat blodflöde. Fartygen expanderar och antänds. Om benet ligger direkt under huden, till exempel på skenbenet, kan det ökade blodflödet kännas som överhettning.

Pagets sjukdom: nervkomprimering

Okontrollerad benbildning vid Pagets sjukdom kan också skada nerverna. När exempelvis skallens storlek ökar kan nerv eller till och med hjärnvävnad komprimeras.

Pagets sjukdom: dövhet

Om nerverna påverkas i skalleområdet, förekommer dövhet i 30 till 50 procent av fallen. Anledningen är sensoriska störningar i ljudet och sällsynta ledningsstörningar, som beror på benkroppsbryggning av öronbenen eller en komprimering av Hörnerven.

Pagets sjukdom: maligna tumörer

Maligna tumörer förekommer hos mindre än en procent av Pagets sjukdomspatienter med symtom. Ben som drabbats av sjukdomen utvecklar en osteosarkom – en malig bentumör som ofta kallas bencancer. Bäcken-, femoral- och humeralben påverkas huvudsakligen. De drabbade patienterna märker att symtomen plötsligt försämras och deformation av benet ökar. En ökning av alkaliskt fosfatas (ett leverenzym) kan upptäckas i blodet.

Pagets sjukdom: orsaker och riskfaktorer

Ben är inte statiska strukturer, men byggs hela tiden igen. Två olika typer av celler är involverade i detta: osteoklaster bryter ner ben, medan osteoblaster bryter ner det. Hos en frisk person koordineras denna process – benbildning och nedbrytning är i balans.

Pagets sjukdom: störd balans

Till skillnad från friskt ben är denna process för benbildning och nedbrytning av Pagets sjukdom inte enhetlig och samordnad, utan utan några system- och regionala skillnader. Detta beror på patologiskt förändrade osteoklaster. De förändrade benområdena innehåller så kallade jätte-osteoklaster – de har upp till hundra cellkärnor, medan en normal osteoklast endast har tre till 20 cellkärnor. Dessa osteoklaster är betydligt mer aktiva än de friska varianterna och bryter därför ned mer benämne.

Som svar försöker kroppen av Pagets sjukdomspatienter bilda nytt benmaterial. Till exempel ligger zoner med fastare ben bredvid de med ett reducerat innehåll av kalciumsalt av ben. Benet ändrar form, ser distenderat, förtjockat eller deformerat eller bryts snabbare på platser med reducerat kalkinnehåll. Ombyggnadsprocesserna påverkar särskilt ben som är kraftigt stressade. Dessa inkluderar bäcken (hos ungefär två tredjedelar av Pagets patienter), lår, skenben, kranialben (genom tuggaktivitet) och ryggrad.

Det är inte känt exakt varför dessa gigantiska osteoklaster bildas i Pagets sjukdom. Man tror att en genetisk predisposition spelar en roll i detta. Experter diskuterar också om infektion med vissa virus (långsam virusinfektion) är involverad i utvecklingen av Pagets sjukdom. Med elektronmikroskopet finns inneslutningar i kärnorna i de jätte osteoklasterna, som påminner om virus, på de drabbade områdena. Dessa inneslutningar finns endast i Paget-osteoklaster men inte i några andra benceller.

Pagets sjukdom: undersökningar och diagnos

Personer med Pagets sjukdom letar inte alltid efter en läkare på grund av deras tillstånd. Ofta upptäcks sjukdomen också av misstag, till exempel förändringar i blodnivåer eller i röntgenbilden. Rätt kontaktperson för misstänkt Pagets sjukdom är specialist på inre medicin och endokrinologi. Det kan besökas men först och främst familjeläkaren, som kan göra ytterligare undersökningar vid behov.

Pagets sjukdom: medicinsk historia

Först kommer läkaren att höja sjukhistorien (anamnesis). Eftersom även baserat på de symtom som personen beskrev, kan läkaren uppskatta ungefär om sjukdomen Pagets sjukdom kommer i fråga som orsak. Han kan ställa följande frågor under anamnesen:

• Har du ont? Var uppstår denna smärta?
• Är smärtan lokaliserad på en specifik plats, till exempel på rygg, huvud eller leder?
• Hur länge har den här smärtan varit?
• Har du märkt en ökad hudtemperatur över de drabbade områdena?
• Har din huvudomkrets förändrats eller ökat? Passar din hatt fortfarande på dig?
• Har du några andra klagomål som förlamning, sensoriska, syn- eller hörselproblem?

Pagets sjukdom: fysisk undersökning

Efter att ha samlat medicinsk historia kommer läkaren att undersöka dig kort. Han skannar försiktigt de drabbade områdena för att få ett intryck av smärtintensiteten. Han kommer också att kontrollera för felaktigheter som deformiteter, kontrakturer eller förkortningar. I sidojämförelsen (höger och vänster sida av kroppen) ser läkaren huruvida musklerna har regresserat. Han kommer också att be dig springa längs en linje för att bedöma om gångmönstret är flytande eller haltande. Han kommer också att utföra några funktionella tester på lederna och rörelseområdet.

Vid behov är några neurologiska undersökningar nödvändiga för att testa om ryggmärgen är smal eller ryggmärgen är komprimerad.

Pagets sjukdom: laboratorieundersökning

Ett blodprov visar vanligtvis en ökad koncentration av enzymet alkaliskt fosfatas (AP) hos personer med Pagets sjukdom. Detta är en indikation på en ökad aktivitet hos osteoblasterna, dvs de benbyggande cellerna.

Aktiviteten hos osteoklasterna, de bennedbrytande cellerna, kan också bestämmas genom att mäta mängden aminosyrahydroxiprolin i urinen.

Pagets sjukdom: röntgen

För att säkert diagnostisera Pagets sjukdom är en röntgenundersökning nödvändig. Det utförs vanligtvis endast på beniga områden med klagomål. Förloppet med Pagets sjukdom är indelat i tre faser, som är synliga i röntgen. Men de kan också detekteras samtidigt hos en patient:

• I den första fasen är benresorption synlig (osteolys).
• I den andra och vanligaste fasen syns en blandad bild av områden med benförlust och områden med härdat benmaterial (osteoskleros).
• I den tredje fasen ses övervägande indurationer med störningar och deformiteter hos de drabbade benen. Det trabekulära systemet (cancellous bone) visar grovt och isär isär av individuella benupplösande foci.

Pagets sjukdom: scintigrafi

För att söka efter ytterligare benskador utförs en benscintigrafi – en nukleärmedicinsk undersökning, med vilken upp till 50 procent mer drabbade benområden kan upptäckas än med röntgenundersökningen. Patienten ges ett radioaktivt märkt ämne i blodomloppet. Ämnet sätter sig i benet, särskilt där det har en hög metabolisk aktivitet och är särskilt väl försedd med blod. I en efterföljande röntgen kan ansamlingen av ämnet i benet och därmed områden med ökad benombyggnad detekteras.

Pagets sjukdom: datortomografi eller magnetisk resonanstomografi

Beroende på medicinsk historia och resultaten av den fysiska undersökningen och laboratorietesterna följer ytterligare utrustningsundersökningar. För att klargöra om ryggraden påverkas av Pagets sjukdom kan datortomografi (CT) eller magnetisk resonans tomografi (MRI) användas.

Pagets sjukdom: benbiopsi

På grund av de typiska förändringarna i röntgenbilden och de slående laboratorievärdena är diagnosen ”Pagets sjukdom” vanligtvis otvetydig. I tveksamhet kan emellertid en benbiopsi (borttagning och undersökning av ett vävnadsprov av drabbade ben) utföras för att säkerställa diagnosen. Dessutom kan andra bensjukdomar differentieras från Pagets sjukdom och en eventuell malig ben tumör kan uteslutas.

Pagets sjukdom: behandling

Målen med Pagets behandling är å ena sidan lindring av smärta och å andra sidan arrestering av benombyggnad och därmed spridning av Pagets sjukdom. För att uppnå dessa mål används bisfosfonater som det läkemedel som valts för behandling av Pagets sjukdom. I vissa fall ges kalcitonin också. Båda grupperna av aktiva substanser hämmar den ökade benmetabolismen och därmed framför allt överskottet av bennedbrytning av osteoklasterna. Deformationer och benfrakturer kan således undvikas. Dessutom används andra terapeutiska åtgärder vid Pagets sjukdom.

Pagets sjukdom: bisfosfonater

Bisfosfonater tas antingen som orala läkemedel (såsom risedronsyra) eller ges som infusioner (såsom pamidronsyra och zoledronsyra).

I tablettform tar dock tarmen upp de aktiva ingredienserna endast dåligt. Därför måste de tas på tom mage med ett stort glas vatten. För att inte hindra intaget i tarmen bör du sedan äta under en timme ingenting. Hos cirka två till tio procent av patienterna med Pagets sjukdom uppstår biverkningar som illamående, buksmärta, kräkningar eller diarré när orala bisfosfonater används. Detta kan förebyggas om bisfosfonater ges som en infusion.

Behandlingen av Pagets sjukdom med bisfosfonater sker i cykler. Tabletterna tas dagligen eller en gång i veckan under två till sex månader. Infusionens varaktighet är mellan 15 minuter och fyra timmar, beroende på ämnet. Infusionerna administreras antingen med intervaller på fyra veckor till tre månader eller som en kort infusion en gång per år. Det senare gäller bisfosfonatzoledronat.

Pagets sjukdom: kalcitonin

Alternativt kan Pagets sjukdom behandlas med hormonet kalcitonin, vilket också hämmar aktiviteten hos osteoklaster. Det verkar dock vara mindre effektivt än bisfosfonater.

Patienter får kalcitonin antingen i form av en spruta eller över näsan med nässpray. Oral användning är inte möjlig eftersom magsyran skulle förstöra hormonet. Calcitonin orsakar hos ett relativt stort antal patienter biverkningar och intoleransreaktioner, särskilt rodnad, men också illamående och kräkningar.

Pagets sjukdom: smärtbehandling och kirurgisk terapi

Patienter med Pagets sjukdom som lider av långvarig smärta, benformning, frakturer och sekundär artros, särskilt i benen, kan kräva användning av smärtstillande medel och kirurgisk behandling.

Acetaminophen är det första valet i smärta terapi. Med fysiska åtgärder som fysioterapi, massage, elektrisk och balneoterapi samt med lokala injektioner kan också uppnås en lindring av symtomen. Det rekommenderas inte att använda värme eftersom benen redan är överhettade i Pagets sjukdom.

För lårbensfrakturer och avancerad artros i höft- och knäledskirurgi kan operation vara användbar. Om neurologiska symtom som förlamning eller gångstörningar uppstår på grund av nervkomprimering på grund av ben deformation i området av ryggraden kan spinal kirurgi utföras.

Pagets sjukdom: andra terapeutiska åtgärder

Dessutom bör tillräckligt med kalcium- och D-vitaminintag övervägas eftersom de spelar en viktig roll i benmetabolismen. Kalcium bör tas med två timmar till bisfosfonater, annars försämras absorptionen.

Pagets sjukdom: sjukdomsförlopp och prognos

Hos patienter med Pagets sjukdom ökar risken för att utveckla en malig ben tumör (osteosarkom). Regelbundna medicinska kontroller är därför ett måste för Pagets sjukdom. För uppföljning bör blodnivåerna av alkaliskt fosfatas (AP) bestämmas tre månader efter påbörjad behandling och var sjätte månad därefter. Om smärta uppstår igen, bör röntgen tas om nödvändigt för att utesluta andra möjliga tillstånd.

Prognosen för Pagets sjukdom är god, men det beror också på hur allvarlig sjukdomen är. Hos vissa patienter påverkas endast ett begränsat område av benet. I cirka en procent av fallen utvecklas bencancer (Pagets sarkom). I detta fall krävs kirurgi så tidigt som möjligt.

Trots de mer eller mindre allvarliga fysiska begränsningarna är livslängden vid Pagets sjukdom vanligtvis inte förkortad.