brusten mjälte

Milz tår: beskrivning

Mjälten är det mest skadade organet i ett mag trauma. I 30 till 50 procent av mag trauma påverkas mjälten.

Man urskiljer en enstaka och tvåfaldig miltbrott. Medan kapseln och mjältevävnaden i en enstegs miltrivning bryts samtidigt, i en miltbrott i två perioder, först förstörs mjältevävnaden och kapselens rädda rivor inträffar timmar till veckor senare.

Milt: anatomi och funktion

Mjälten är ett organ i vänstra övre buken under revbenen nära magen, njurarna och tarmen. Den omges av en bindvävskapsel. Vissa människor har en liten extra mjälte (mindre mjälte). Miltens huvuduppgift är ”filtrering” av blodet för immunologisk övervakning och nedbrytning av röda blodkroppar och blodplättar. På grund av dessa uppgifter är miltens speciella blodkärl alltid fylld med blod.

Splenes: symtom

Ett av de vanligaste tecknen på splenomegaly är en (tryck) smärta i vänster övre buk, som också kan stråla in i vänster flank och vänster skuldra (svepningstecken). Beroende på omfattningen av miltbrottet kan bukväggen vara mycket känslig för smärta och hårt. I svåra fall kan andningsbesvär, lågt blodtryck, hög hjärtfrekvenschock, kollaps och kardiovaskulär arrestering uppstå.

Om splenikbrottet beror på trauma, märks bultmärken i vänster övre del av buken eller brott i revbenen i detta område. I en trafikolycka kan ett blåmärke längs säkerhetsbältet i vänster övre del av buken indikera svår trauma mot mjälten.

I fallet med en så kallad två-tidsdelning av mjälten kan initial smärta först försvinna för att återgå (intensifieras) efter en paus (”tyst intervall”).

Milzriss: orsaker och riskfaktorer

Den vanligaste orsaken till en miltbrott är en trubbig buksskada, trots skydd från revbenen. En sådan delning sker vanligtvis i trafikolyckor. Men även vid fall kan händelser från hög höjd och sporter som skidåkning, snowboard och mountainbike leda till en miltbrott. En vanlig olycksmekanism är till exempel fallet över cykelstyret.

Hos barn är revbenen ännu mjukare och magmusklerna svagare än hos vuxna, vilket är en ökad risk för skador. Särskilt kan bilbältet i bilen orsaka uppdelning i en trafikolycka med det fasta tåget. Hos barn bör man tänka på lämplig misstank men också en misshandel hos barn som orsak till miltbrott.

En viktig riskfaktor för ökad blödning i en milt tår är en blodförtunnande behandling som den som används vid vissa hjärtrytmier, tromboser eller mekanisk hjärtaventilersättning.

En icke-skada-inducerad miltbrott kan ha olika orsaker. I de flesta fall leder den underliggande sjukdomen initialt till utvidgningen av mjälten, vilket ökar spänningen i mjältkapseln. Detta ökar i sin tur risken för ett spontant miltbrott.

infektioner

Pfeifers körtelfeber (även kallad infektiös mononukleos) är en viralt inducerad, influensaliknande sjukdom som i sällsynta fall kan leda till att mjälteförstoringen sprids till en spontan uppdelning av mjälten. För att förhindra detta rekommenderas patienter att ta en sportpaus i fyra till sex veckor.

Andra infektioner med risk för miltbrott inkluderar malaria och tyfoidfeber.

inflammation

Även tunga eller långa inflammationer kan leda till mjälteförstoring på grund av uppregleringen av immunsystemet. Dessa inkluderar kronisk pankreatit, leverinflammation, autoimmuna sjukdomar och amyloidos. Amyloidoser är vanligtvis avlagringar av onormalt förändrade proteiner som påverkar hela kroppen.

tumör

Mjälten kan påverkas av cancer. I de flesta fall är detta tumörer i det hematopoietiska systemet, såsom lymfom (icke-Hodgkins lymfom, etc.) eller leukemi (akut eller kronisk myeloid leukemi, etc.). Mindre vanliga är vaskulära tumörer (angiosarcomas) eller sekundära tumörer av tumörer (metastaser).

Sjukdomar i blodet

Mjälten är ansvarig för nedbrytningen av blodceller. Därför är det involverat i de flesta blodsjukdomar. Om till exempel trombocyter i samband med Werlhofsjukdomen (ITP) alltmer markeras och attackeras av sitt eget immunsystem, avlägsnar mjälten dem. På grund av den ökade ”bördan” på mjälten ökar den. Detta liknar de så kallade hemolytiska anemierna – former av anemi, som är baserade på en ökad förstörelse av röda blodkroppar.

Medfödda och strukturella orsaker

Också störningar i mjältstrukturen, som till exempel kan leda till blodtryck, kan orsaka splenomegali och brist på mjälten. Dessa inkluderar ofta medfödda tumörer i blodkärlen (hemangiomas) eller cystor i mjälten. Sådana tumörer kan orsaka massiva blödningar och därmed en miltbrott.

Om mjälten är för löst förankrad i den omgivande vävnaden, kan det lätt leda till splittring av mjälten samt förvrängningar och störningar i blodflödet i kärlen. Mjälten kan också påverkas av graviditet eller blodproblem på grund av leversjukdom (portalhypertoni).

Operationer på magen

Vid bukkirurgi finns det risk för skada på mjälten eller dess kärl. Hur hög risken för en miltbrott under operationen beror på många faktorer. Dessa inkluderar framför allt den individuella anatomi, närheten av operationsområdet till mjälten och kirurgens upplevelse. Vid en allvarlig mjältskada under operationen kan det vara nödvändigt att ta bort mjälten omedelbart om kirurgen inte verkar vara konservativ vid behandling.

Delning: undersökningar och diagnos

Specialister på miltbrott är kirurger. Misstanken om en milt tår är en nödsituation och bör utredas så snart som möjligt. Därför bör räddningstjänsten uppmärksammas särskilt för skador som påverkar vänstra övre buken. Hjärtfrekvensen och blodtrycket i den akuta fasen bör övervakas kontinuerligt med hjälp av monitorövervakning för att bedöma cirkulationsstabiliteten. Läkaren ställer frågor som:

• Har du nyligen fått en magsskada (ungefär en takt)?
• Känner du en buksmärta?
• Hade du feber eller känner du dig sjuk?
• Har du befintliga förhållanden?
• Vilka mediciner tar du?

Efter det kommer läkaren noggrant att undersöka patienten, särskilt hjärtat, lungorna och buken. Efter en olycka, uppmärksamma studs och bältesmärken och andra yttre tecken på skada. Typiskt för en miltbrott är en smärta i vänster axel utöver buksmärta. Dessutom kan smärta i vissa fall utlöses av tryck på vänster lateral nacke (Sägesser-tecken).

ultraljud

Ultraljudundersökningen är det snabbaste och enklaste sättet att utesluta akut blödning i bukhålan (FAST-Sono). Om du är osäker bör ultraljudet upprepas regelbundet. Kontrastadministrering under ultraljudundersökning kan förbättra diagnosens noggrannhet.

beräknade

Den bästa metoden för att upptäcka en miltkam är datortomografi (CT) med kontrastmedium. Ett särskilt ljust område utanför kärlen kan indikera blödningar och miltstörningar. En röntgen- eller CT-genomsökning av ribborgen bör utesluta en benskada på revbenen i en lämplig (olycka) berättelse.

laboratorietester

Alla misstankar om en miltbrott bör tas för analys. I laboratoriet kan man bland annat fastställa parametrar för att uppskatta blodförlust genom miltbrott (hemoglobin, hematokrit, blodantal). Genom upprepade bloduttag, i början också varje timme, kan också ändringar av dessa värden användas som kursparametrar.

Milzriss: svårighetsgrad

Baserat på den exakta diagnosen kan svårighetsbrottet uppskattas. Detta hjälper till att planera behandlingsplaneringen och uppskatta prognosen. I klassificeringen enligt Buntain och Gold skiljer man fyra grader av delning:

1. Lokal rivning av kapseln eller blåmärken under kapseln
2. Kapsel- eller vävnadsrippor (utom stora miltkärl)
3. Djupa sprickor, som också påverkar de stora mjältkärlen
4. Komplett delning av mjälten

Det finns ett antal andra system för bedömning av miltskada, av vilka vissa också innebär en exakt bedömning av CT-bilden.

Splitting: behandling

Om mjälten rivs, är i nödsituationen stabiliseringen av cirkulationen genom vätskeadministrering och medicinering via en venös åtkomst först i förgrunden. Det kan också vara nödvändigt att få en blodtransfusion beroende på blodprover.

Efter den första undersökningen måste beslut fattas om en akutoperation är nödvändig eller om man väntar för tillfället och noggrant övervakar patienten medicinskt. Ju mer allvarlig skadan är, desto tidigare söks en omedelbar operation. Även om läkaren misstänker en blödning i buken och cirkulationen är instabil, utförs en akut operation.

Det rätta och snabba valet av en miltbrott är ett avgörande steg och bör tas av en erfaren läkare. Numera kan miltbrott behandlas hos cirkulationsstabila patienter till en tredje grad av miltskada utan operation.

Konservativ behandling

Om ingen (omedelbar) operation utförs, bör patienten definitivt övervakas på sjukhuset, inklusive intensivavdelning vid behov. Speciellt under de första 24 timmarna efter införandet bör en strikt sängstöd hållas. Cirkulationsparametrar (såsom blodtryck och hjärtfrekvens) övervakas med en monitor. Beroende på hur allvarlig skadan är, bör blodinsamling och ultraljudskontroll utföras. I många fall sjunker risken för en svår kurs väsentligt efter 72 timmar.

drift

Det finns en mängd olika tekniker för att driva en miltbrott. Det mest radikala måttet är avlägsnandet av hela mjälten (splenektomi). Tillståndet utan mjälten kallas asplenia. Splenektomi på grund av en miltrivning utförs numera nästan uteslutande med instabil cirkulation, bevis på blödning i bukhålan och andra tecken på ett svårt miltfraktur.

I andra fall är det möjligt att ta bort endast en del av mjälten (miltresektion) eller att sikta på en vaskulär ocklusion i det drabbade området. Det senare görs med hjälp av sutur, lim, elektrisk eller annan hemostas (såsom värmekoagulering) eller genom att packa mjälten i ett resorberbart nät. Därefter måste patienten övervakas på sjukhuset i ungefär tio dagar om blödning uppstår trots proceduren.

Idag är det också möjligt att stänga enskilda (mjälte) kärl med en kateter insatt i låråren (embolisering) för att stoppa aktiv blödning. Detta är emellertid förknippat med risken att ett miltområde som tillförs av det stängda kärlet dör.

Komplikationer av operationen

Avgörande för den postoperativa kursen är regelbundna uppföljningskontroller. Buksmärta upp till flera veckor efter en magoperation är möjlig.

Även om mjälten inte är ett viktigt organ, innebär fullständigt avlägsnande av mjälten vissa risker. Eftersom det hjälper till att försvara kroppen mot patogener, har de drabbade ökad risk för infektion efter splenektomi.

Dessutom har all operation i buken generella risker. Förutom skada på andra bukorgan (tarm etc.) kan blödningar, infektioner och allergiska reaktioner, pankreatit och trombos i portvenen uppstå efter mjälkkirurgi.

I de så kallade ingripande förfarandena med katetrar genom inguinalkärlen finns det framför allt risken för en oavsiktlig vaskulär skada med blödning eller bildandet av ett kärmserosion (aneurysm).

Andra möjliga komplikationer inkluderar pseudocyster, abscesser och arteriovenösa shunts (onormala förbindelser mellan en artär och en ven).

aspleni

Ett liv utan mjälte är förknippat med en ökad risk för infektion. Av denna anledning måste personer utan mjälte regelbundet vaccineras (särskilt mot pneumokocker, meningokocker och hemophilus influenzae). I händelse av feberlidande bör du gå till läkaren snabbt. Å andra sidan är långvarig profylax med antibiotika mot bakterieinfektioner endast övervägas hos barn.

I aspleni fruktas särskilt den så kallade ”OPSI” (överväldigande infektion efter splenektomi), som leder till svår sepsis. Speciellt småbarn och spädbarn utan mjälte löper stor risk för en så svår infektion. Denna form av sepsis förekommer vanligtvis under de första åren efter en splenektomi. En ”OPSI” är dock fortfarande möjlig decennier senare. De huvudsakliga orsakerna till denna infektion är pneumokocker, hemophilus, meningokocker, stafylokocker och även E. coli-stammar.

Dessutom elimineras fördelningen av blodplättar (blodplättar) med mjälten så att antalet trombocyter ökar tills de första tre månaderna efter mjälten ökar tills kroppen har justerats. Därför rekommenderas behandling med acetylsalicylsyra (och även heparin) för att minska risken för trombos på grund av det stora antalet blodplättar.

Milzriss: Sjukdomskurs och prognos

Avgörande för prognosen i en miltbrott är den tidiga diagnosen och rätt terapi. I dag kan de allra flesta miltårar behandlas utan operation. Dessutom ökar frekvensen av mitotiska ingrepp eller interventioner, också tack vare möjligheten till embolisering. Speciellt hos barn kan mer än 90 procent av mjältskadorna behandlas utan operation.

Om endast en del av mjälten tas bort kan den kvarvarande mjälten ”växa igen” och därmed utföra sin fulla funktion igen.

Hos upp till fyra procent av patienterna vars mjälte har tagits bort finns det ”hög bloddödlighet” (sepsis).

Livstruande konsekvenser av en skada uppträder vanligtvis inom de första 24 till 72 timmarna efter skadan. Cirka 80 procent av patienterna med brusten mjälte anses botad inom sju till elva veckor. Fram till dess bör den fysiska aktiviteten minskas för att inte förorena mjälten.