subaraknoid blödning

Subarachnoid blödning: orsaker

Cirka fem procent av alla stroke orsakas av en spontan (icke-traumatisk) subaraknoid blödning. I Centraleuropa och USA lider ungefär sex till nio av varje 100 000 människor en SAB varje år. Subarachnoidblödning förekommer vanligtvis mellan 30 och 60 år, men i genomsnitt vid 50 års ålder. Kvinnor drabbas något mer än män.

I cirka 85 procent av fallen är en subaraknoidblödning resultatet av brott av en så kallad aneurysm i hjärnan: Detta är en vaskulär missbildning i form av en säckliknande förlängning av kärlväggen. I området med denna utsprång är kärlväggen mindre fast än normalt och kan lätt brista – resultatet är en subaraknoidblödning.

Brottet i aneurismen är inte kopplat till en viss sjukdom, men förekommer ofta vid full hälsa utan tidigare obehag, ofta även i fullständig vila. Hos vissa personer föregås subaraknoidblödning av en fysisk ansträngning, såsom tunga lyft, svårigheter i tarmrörelser (tung pressning) eller sexuellt samlag. Orsaken till aneurysmens bristning kan också vara en plötslig ökning av blodtrycket.

Sällsynta triggers av subaraknoidblödning är till exempel kraniocerebral skada, sinusvenetrombos (blodpropp i en viss cerebral kärl), vaskulär inflammation, koagulationsstörningar, tumörer, infektioner och berusning (såsom alkohol, kokain, amfetaminer, droger). Trots intensiv sökning kan ingen orsak till subaraknoidblödning hittas hos vissa patienter.

Subaraknoidblödning: riskfaktorer

De undvikbara riskfaktorerna för subaraknoidblödning är högt blodtryck, rökning, överdriven alkoholkonsumtion och användning av kokain. Oundvikliga riskfaktorer för SAB inkluderar till exempel ålder, en tidigare uppkomst av SAB, förekomsten av SAB i familjen och genetiska faktorer. Till och med kraniocerebrala traumor, som har resulterat i bildandet av en kärlväggsvällning, kan resultera i subaraknoidblödning.

Subaraknoidblödning: symtom

Symtom på subaraknoidblödning är plötsliga, intensiva, aldrig upplevda huvudvärk, som sprids snabbt från nacken eller pannan till hela huvudet och inom följande timmar till ryggen. Denna ”förintade huvudvärk” åtföljs ofta av illamående, kräkningar, fotofobi och nackstyvhet (meningism). Beroende på omfattningen av den subaraknoida blödningen kan medvetsstörningar till och med leda till en djup koma.

Dessutom kan en subaraknoidblödning också leda till andra symtom som ökning eller minskning av blodtryck, fluktuationer i kroppstemperatur och förändringar i hjärtfrekvens och andningsfrekvens. Beroende på blödningens placering och omfattning kan förlamning och (mer sällan) epileptiska anfall förekomma.

Fem grader av subaraknoid blödning

Experter i Tyskland delar svårighetsgraden av subarachnoidblödning i fem grader (Hunt och Hess-klassificering). Dessa baseras på svårighetsgraden av klagomålen och kan relateras till poängen i den så kallade Glasgow coma skalan (GCS): I denna skala får patienten på olycksplatsen för vissa reaktioner (såsom ögonöppning, reaktion på smärtstimuli) och verbala yttranden) var och en har en definierad poäng. Poängen läggs till slut. Det värsta värdet är tre, de bästa 15.

• Hunt and Hess Grade I: ingen eller endast svag huvudvärk, eventuellt svag nackstyvhet, GCS-värde 15.
• Hunt and Hess Grade II: Måttlig till svår huvudvärk, stelhet i nacken, inga andra neurologiska underskott än kranial nervstörningar på grund av direkt tryck av det läckta blodet på kranialnervarna, ingen medvetenhetsförändring, GCS-värde 13-14.
• Hunt och Hess Grad III: Dåsighet eller somnolens, förvirring och / eller lindriga neurologiska brister (förlamning, sensoriska störningar), GCS-poäng 13-14.
• Hunt and Hess Grade IV: allvarlig medvetenhetsstörning / djup sömnstillstånd (Sopor), måttlig till allvarlig ofullständig hemiparese, vegetativa störningar (såsom andnings- eller temperaturregleringsstörningar), GCS poäng 7-12.
• Hunt and Hess Grade V: djup koma, ingen ljusreaktion hos eleverna, indikationer i neurologiska undersökningar för hjärnhinder på grund av överdrivet tryck i skallen, GCS-värde 3-6.

Subarachnoid blödning: diagnos

En subaraknoid blödning manifesterar sig genom förödande huvudvärk och är livshotande. Därför ska alla med massiv, plötslig huvudvärk som han aldrig har upplevt tidigare besöka sjukhusens akutavdelning (om inga samtidigt symtom uppstår) eller ringa ambulansen (med ytterligare symtom).

På sjukhuset frågar läkaren patienterna om den temporära utvecklingen av symtomen. En skötare kan ge värdefull information, särskilt om patienten är yr eller medvetslös. Läkaren frågar också om familjemedlemmar med stroke och hjärnblödningar, för ibland förekommer subarachnoidblödning i familjer.

Bildbehandling

Vid undersökning av skallen med hjälp av datortomografi (kraniell datortomografi, cCT) känner läkaren vanligtvis subaraknoidblödningen som ett plant, vitt område intill hjärnytan. Inom de första 24 timmarna efter blödningen kan 95% av subaraknoida blödningar upptäckas i cCT, varefter hastigheten sjunker. Därför anses cCT vara den första valet undersökningsmetoden i den akuta fasen efter subaraknoidblödning.

MRT (Magnetic Resonance Imaging, MRI) kan också upptäcka subaraknoidblödning de första dagarna efter händelsen. Om CT eller MRI ger ett obekvämt resultat, hjälper en ryggstickning vid diagnosen. Cerebrospinalvätskan som tas bort under ländryggen kan indikera en subaraknoid blödning på grund av dess förändrade utseende (t.ex. blodiga).

Under tiden kan kramper (vasospasmer) utvecklas i de drabbade blodkärlen som en reaktion på subaraknoidblödningen, vilket kan leda till ytterligare förlamning hos vissa patienter. Vasospasm upptäcks genom en speciell ultraljudssökning av hjärnkärlen (transkraniell Doppler-sonografi, TCD).

För att identifiera källan till blödning (aneurysm) kan läkaren utföra en radiografisk angiografi.

Subaraknoidblödning: terapi

Personer med subaraknoidblödning behöver omedelbar intensivvård eftersom blödningen kan vara livshotande. De grundläggande åtgärderna för behandling inkluderar säng vila och övervakning och om nödvändigt justering av blodtryck och blodsocker. Eventuell förekommande feber behandlas.

Kirurgi för att eliminera aneurysmen

Om en bruten aneurysm (sjukligt kärlutbrott) är orsaken till subaraknoidblödning, separeras den från blodomloppet så snabbt som möjligt. Detta är möjligt på två sätt: antingen kirurgiskt av en neurokirurg (klippning) eller genom blodkärlen av en erfaren neuroradiolog (endovaskulär spiral).

när klippning kirurgen klämmer aneurysmen vid sin bas. Detta stoppar blodtillförseln till aneurysmen. En operation är emellertid endast möjlig om det inte finns någon spasme i kärlen. Därför utförs urklippsoperationer huvudsakligen den första och andra dagen efter de första SAB-klagomålen. Om det finns vasospasmer eller om patienten är i ett dåligt neurologiskt tillstånd är det mer benägna att läkarna väntar på operationen, eftersom spasmen kan öka till följd av proceduren.

när spolande läkaren introducerar en platinaspole (”platinaspole”) i aneurismen. För att göra detta skjuter han en kateter över inguinalartären till kärlets öppning. Spolen fyller ut aneurysmen och stoppar blödningen. Denna metod är mindre besvärlig och provoserar mindre fartygskramning än klippning. Därför rekommenderas det om kirurgi inte kan utföras med låg risk. Men aneursymen kan inte elimineras lika effektivt genom klippning som klippning. Därför måste alla patienter som har genomgått spiral genomgå en angiografi (vaskulär avbildning med hjälp av ett röntgenkontrastmedium) efter några månader.

Vaskulära spasmer (vasospasm)

Vaskulär spasm sätts in efter den fjärde dagen efter subaraknoidblödning och kvarstår i cirka två till tre veckor. Genom att påverka cerebralt blodflöde orsakar de ofta början eller ökningen av förlamning eller dysregulation. Vaskulära spasmer behandlas med medicinering.

”Vatten på hjärnan” (hydrocephalus)

En annan möjlig komplikation av subaraknoidblödning är ”hydrocephalus” – en utvidgning av cerebrala hålrum på grund av uppmätt cerebral vätska. I vissa fall återhämtar sig hydrocephalus spontant. Det mesta av det upptagna hjärnvattnet måste släppas ut i några dagar via en slang till utsidan. Om dränering krävs under en lång tidsperiod, kommer patienterna att få en shunt – en kirurgiskt insatt kateter som dränerar överflödigt hjärntvätt i antingen bukhålan (ventriculoperitoneal shunt) eller hjärtets högra förknipp (ventriculoatrial shunt).

Subaraknoidblödning: prognos

Prognosen för en subaraknoidblödning beror på många faktorer, till exempel åldern på den drabbade, svårighetsgraden av blödningen och platsen för aneurismen. Exempelvis har aneurysmer i de bakre delarna av hjärnan en sämre prognos än de i de främre områdena i hjärnan.

Generellt sett är subaraknoidblödning en livshotande sjukdom. Sammantaget dör cirka 50 procent av de drabbade av SAB. Cirka hälften av de överlevande lider av allvarliga underskott (förlamning, koordineringsstörningar, psykisk nedsättning osv.) Och en tredjedel förblir beroende av hjälp från andra under livet. Tidig behandling med intensivvård subaraknoid blödning förbättrar prognosen.