livmoderhalscancer

Översikt

• Vad är livmoderhalscancer? En malign cellproliferation i livmoderhalsen.
• frekvens: För året 2018 förväntas cirka 4300 nya fall av livmoderhalscancer i Tyskland. Denna incidens har varit i stort sett stabil sedan slutet av 1990-talet. Medelåldern för uppkomsten är 53 år. Kvinnor som utvecklar en föregångare till livmoderhalscancer (in situ carcinoma) är i genomsnitt 34 år gamla.
• orsakar: särskilt en infektion med det sexuellt överförda humana papillomaviruset (HPV). Andra riskfaktorer inkluderar rökning, ofta förändrade sexpartner, många födslar, dålig könshygien och långvarig användning av ”p-piller”.
• symptom: vanligtvis endast i avancerade stadier av cancer, t.ex. Blödning efter samlag eller efter klimakteriet, kraftig menstruationsblödning, intermittent eller fläckig, utflöde (ofta illaluktande eller blodig), smärta i nedre buken etc.
• terapi: Kirurgi, strålning och / eller kemoterapi, målinriktad terapi (antikroppsterapi)
• prognos: Ju tidigare livmoderhalscancer upptäcks och behandlas, desto högre är chanserna för återhämtning.

Cervical cancer: anatomi

den Livmoderhalsen (livmoderhalsen) bildar övergången mellan livmoderkroppen (livmodern) och slidan (vagina). Genom den passerar spermier genom slidan i livmoderkaviteten inuti livmodern under samlag.

Cervixens öppning blir vagina Yttre livmoderhalsen heter. Öppningen till livmoderkroppen kallas inre livmoderhalsen.

Livmoderhalsen är insidan av en slemhinna fodrad: Den består av en täckande vävnad (skivepitel) och inbäddade därav slemkörtlar. När livmoderhalsen i livmoderhalsen förändras dåligt talar man Cervical cancer (livmoderhalscancer), Han går i de flesta fall från det skivepitel och räknar sedan till det så kallade skvamös, Sällsynt utvecklas livmoderhalscancer från slemhinnans körtelvävnad. Då är det en fråga adenokarcinom

Hos de flesta patienter utvecklas livmoderhalscancer i området för yttre livmoderhalsen.

Cervical cancer bör inte förväxlas med livmodercancer (livmodercancer). Det senare kallas också ”livmodercarcinom, endometrialt karcinom” eller ”corpus carcinoma” i medicinsk terminologi.

Cervical Cancer: Orsaker och riskfaktorer

Cervical cancer orsakas vanligtvis av en kronisk infektion med Mänskligt papillomavirus (HPV) utlöses. Det finns cirka 200 olika typer av detta virus. Vissa av dem anses vara särskilt aggressiva och farliga och kallas därför ”högrisk” -typer. Dessa inkluderar HPV 16, 18, 31, 45, 51 och 52. Typerna 16 och 18 står bara för mer än 70 procent av alla cancer i livmoderhalsen.

Även om HPV-typer med låg risk inte är involverade i utvecklingen av livmoderhalscancer. Men de kan orsaka vårtor på könen hos både man och kvinna.

HPV blir nästan exklusivt överförs genom samlag, Även kondomer är inte tillräckligt skydd mot det mänskliga papillomviruset. Patogenerna kan redan överföras genom hudkontakt i könsområdet.

Nästan varje person kommer i kontakt med HPV minst en gång i sitt liv. I de flesta fall kan immunsystemet hantera virusen, även om det är en högrisk typ av virus. Så sjuk färre än var tionde kvinnasom är infekterade med en högrisk HPV-typ, faktiskt livmoderhalscancer.

Cervical cancer: andra riskfaktorer

En annan stor riskfaktor för livmoderhalscancer är detta rökning, Vissa gifter från toboken deponeras specifikt i livmoderhalsen. Detta gör vävnaden mer sårbar för virus som HPV.

Andra riskfaktorer för livmoderhalscancer är:

• stort antal könspartners: Ju mer sexuella partners en kvinna har i sitt liv, desto högre är risken för livmoderhalscancer.
• tidig sexuell aktivitet: Flickor som har samlag före 14 års ålder löper ökad risk för HPV-infektion – och därför för utveckling av livmoderhalscancer (eller dess föregångare).
• dålig könshygien: Det gör dig mer mottaglig för HPV-infektioner och många andra sexuellt överförda sjukdomar. Till exempel är HPV-infektionshastigheten lägre hos omskuren män än hos omskuren män.
• låg socioekonomisk status: Människor med låg inkomst är mer benägna att bli smittade med HPV än personer med högre sociala skikt.
• många graviditeter och födslar: Varje graviditet som kvarstår i minst fem till sex månader, eller varje födsel, ökar risken för HPV-infektion och därför för livmoderhalscancer. Detta beror antingen på vävnadsförändringar under graviditeten eller av att särskilt kvinnor med låg socioekonomisk status blir gravida flera gånger.
• Långvarigt p-piller (p-piller): Kvinnor som är smittade med en högrisk HPV-typ och tar en preventivpiller som innehåller östrogen och progestagen under fem år eller mer har en något ökad risk att utveckla livmoderhalscancer.
• andra könssjukdomar: Hos kvinnor som är infekterade med HPV kan en ytterligare sexuellt överförd sjukdom (såsom könsherpes eller klamydia) också bidra till utvecklingen av livmoderhalscancer.
• försvagat immunsystem: En immunbrist kan antingen orsakas av en sjukdom (som aids) eller av läkemedel som undertrycker immunförsvaret (administreras till exempel efter transplantation). I vilket fall som helst är det osannolikt att ett försvagat immunsystem effektivt bekämpar en HPV-infektion.

Spela enligt det nuvarande kunskapstillståndet genetiska faktorer i utvecklingen av livmoderhalscancer bara en mindre roll.

Cervical cancer: symtom

Cervical cancer orsakar i tidiga stadier vanligtvis inga symtom, Prekursorer i livmoderhalscancer går också obemärkt under lång tid.

Endast med tiden märks de maligna cellförändringarna med obehag, som till exempel flytningar (vaginal urladdning) – det kan vara blodig eller illaluktande. också Blödning efter samlag kan vara ett tecken på livmoderhalscancer. Samma sak gäller Blödning efter stress som cykling, ridning eller en hårt tarmrörelse.

Hos kvinnor efter 35 års ålder är också giltiga tung menstruationsblödning, intermittent eller fläckig som möjligen cancer. kan också Blödning efter klimakteriet Cervical Cancer Symptom.

De nämnda klagomålen är inte tydliga tecken på livmoderhalscancer! De kan också ha andra orsaker. Som en försiktighetsåtgärd bör du dock söka läkarundersökning.

Vissa patienter rapporterar också Smärta i nedre del av buken, Också en oförklarlig viktminskning visar ofta hos kvinnor med livmoderhalscancer.

Tecken på angrepp av andra organ läggs till i avancerade stadium av cancer. Några exempel:

• lymfödem (Svullnad i benen med fuktig, distenderad hud) bildas med omfattande involvering av lymfsystemet.
• enRödning av urinen Detta kan uppstå när cancercellerna har invaderat urinvägarna och urinblåsan och orsakat blödning i urinblåsan.
• Djup ryggsmärta, som också ofta strålar in i bäckenet, är möjliga tecken på en cancerattack i bäckenet och ryggraden.
• Stark magvärk med förlamning av tarmaktivitet är möjliga när bukhinnorna attackeras av cancer. Vid angrepp av tarmen och tarmen kan störas.

I det sista steget sprids tumören över hela kroppen. Det kommer till en Fel i många vitala organvilket slutligen leder till döden.

Cervical cancer: undersökningar och diagnos

Den viktigaste utredningen är regelbunden kontroll hos gynekolog (cancerscreening), Detta gäller också kvinnor som är vaccinerade mot HP: s huvudsakliga virus: Ett vaccin ersätter inte försiktighetsåtgärden utan kompletterar endast screeningprogrammet.

I Tyskland kan varje kvinna en gång om året från 20 års ålder ha ett kontroll- / screeningtest utfört hos gynekologen. Alla medel tar över kostnaderna. Mer information kan erhållas från alla gynekologer.

Kvinnor bör definitivt dra fördel av det gratis cancerscreeningstestet! Ju tidigare maligna cellförändringar upptäcks och behandlas, desto bättre är prognosen.

Den rutinmässiga screeningen för livmoderhalscancer är densamma som för en misstänkt livmoderhalscancer (på grund av symtom som oregelbunden blödning):

anamnes

Först, läkaren i samtal med kvinnan för att höja sin medicinska historia (anamnesis). Till exempel frågar han hur regelbunden och svår menstruationsblödning är och om det finns tillfälliga blödningar som uppstår eller upptäcks. Han frågar också om möjliga klagomål och tidigare sjukdomar samt användning av preventivmedel.

Gynekologisk undersökning & PAP-test

Efter samtalet följer den gynekologiska undersökningen: Gynekologen undersöker först de yttre könsorganen som labia för eventuella avvikelser. Sedan sprider han scabbard med hjälp av en metallspatel (spekulum). Så han kan ta en titt på vaginalväggarna och yttre livmoderhalsen.

Han använder också en liten borste eller bomullspinne för att ta ett cellprov från livmoderhalsen och livmoderhalsen. Det undersöks närmare under mikroskopet. Detta gör att läkaren kan upptäcka om det finns några förändrade celltyper under slemhinnecellerna. Denna utredning kallas Cervikalsprut eller cervikalsprut (PAP-test) Värvade.

Ibland kan den yttre livmoderhalsen och dess omgivningar inte bedömas tillräckligt med blotta ögat. Då är en kolposkopi (kolposkopi): Gynekologen undersöker insidan av slidan och livmoderhalsen med hjälp av ett upplyst förstoringsglas. Han kan också tappa vävnaden i livmoderhalsen med en jodlösning: Frisk och sjuk vävnad visar sedan en annan färg. Från misstänkta platser kan gynekologen sedan ta ett vävnadsprov (biopsi). Undersökningar i laboratoriet visar om han faktiskt är livmoderhalscancer.

conization

Om den misstänkta vävnadsförändringen bara är liten utför gynekologen vanligtvis en så kallad konisering: En kotte (kon) skärs ut från vävnaden, som består av de patologiskt förändrade cellerna och en söm av friska celler runt omkring. Det senare bör se till att inga förändrade celler kvarstår. På laboratoriet kan den extraherade vävnaden undersökas med avseende på cancerceller.

Behållaren används inte bara för att ta bort misstänkt vävnad, så den kan undersökas exakt på laboratoriet. Det kan också betraktas som ett terapeutiskt alternativ: en liten, avgränsad tumör kan tas bort helt genom konisering (se nedan).

HPV-test

Även användbart för att klargöra en möjlig livmoderhalscancer sjukdom kan vara Test för humana papillomavirus (HPV-test): I detta fall undersöks en smet från livmoderhalsen för närvaro av HP-virus (mer exakt: på deras genetiska material).

HPV-testet kan användas hos kvinnor från 30 års ålder rutinmässigt Komplettera livmoderhalscancercreeningen. Kostnaderna måste bäras av kvinnor själva.

Hos yngre kvinnor är HPV-testet inte meningsfullt, eftersom de ofta hittas HPV, men infektionen sjunker vanligtvis av sig själv.

Oavsett kvinnans ålder indikeras ett HPV-test om PAP-smet ger ett oklart resultat. Kostnaderna för testet tas sedan över av sjukförsäkringsbolagen.

Ytterligare utredningar

Om diagnosen är livmoderhalscancer krävs ytterligare undersökningar. De är avsedda att visa om tumören redan har spridit sig till omgivande vävnad och har bildat sekundära tumörer (metastaser) på mer avlägsna platser. Till exempel är en lämplig för detta ultraljud Å ena sidan gör läkaren en transvaginal ultraljud genom att sätta in ultraljudssonden i slidan. Å andra sidan används en ”normal” ultraljudundersökning (från utsidan) för att bedöma njurarna för märkbara förändringar.

Ibland tilldelar läkaren också en datortomografi (CT) och / eller magnetisk resonansavbildning (magnetisk resonans tomografi, MRI). Detta kan till exempel användas för att upptäcka metastaser i bäcken, buken eller bröstet. en Röntgenundersökning av ribborgen (Bröströntgen) kan också avslöja metastaser i bröstet.

Det finns en misstank att livmoderhalscancer har spridit sig till urinblåsan eller ändtarmen, är en Blåsreflexion (cystoskopi) respektive Endoskopi (rektoskopi) nödvändigt. Detta kan vara ett möjligt bevis på cancerbevis.

Cervical cancer kan också vara en så kallad operativ iscensättning Som en del av en operation tittar läkaren på organen i bäcken och nedre del av buken för att bättre kunna bedöma en eventuell spridning av tumören. Han kan ta vävnadsprover från olika organ och lymfkörtlar för att kontrollera om cancerceller finns på laboratoriet.

Ibland följer också kirurgisk iscensättning omedelbart behandlingen. Så läkaren kan besluta under undersökningen att avbryta cancertumören (vanligtvis tillsammans med hela livmodern). Självklart måste patienten ha gett sitt samtycke i förväg.

staging

Beroende på hur långt livmoderhalscancer har spridit sig vid diagnostiden, skiljer läkare olika stadier av cancer. Detta är viktigt för terapiplanering. Dessutom kan läkaren uppskatta läget och prognosen för cancer bättre baserat på scenen.

Cervical cancer: behandling

Typ av behandling för livmoderhalscancer beror främst på hur avancerad sjukdomen är. Men andra faktorer påverkar också behandlingsplaneringen, till exempel patientens allmänna tillstånd och om hon fortfarande vill ha barn eller redan är i klimakteriet. Även möjliga biverkningar och konsekvenser av de individuella terapeutiska förfarandena beaktas.

I princip finns det tre behandlingsalternativ för livmoderhalscancer. De kan användas individuellt eller i kombination:

• drift
• Bestrålning (strålterapi)
• läkemedelsbehandling (kemoterapi och riktade terapier)

Vissa kvinnor har bara en föregångare till livmoderhalscancer (dysplasi). Om dessa cellförändringar bara är små, väntar man vanligtvis för första gången eftersom de ofta regresserar på egen hand. Detta kan kontrolleras av läkaren vid regelbundna kontroller.

Cervical cancer: operation

I tidiga stadier av livmoderhalscancer är kirurgi den valbara behandlingen. Målet är att skära ut tumören helt och hållet – för säkerhet tillsammans med en söm av frisk vävnad. Hur mycket vävnad som ska tas bort helt beror på tumörens storlek och spridning.

Det finns flera tekniker tillgängliga för kirurgi i livmoderhalscancer. Dessutom finns det olika åtkomstvägar för att ta bort den sjuka vävnaden (via vagina, abdominal snitt eller en laparoskopi = laparoskopi).

conization: Ovan nämnda konisering är lämplig för små tumörer som kan vara väl differentierade från frisk vävnad. Här klipps de sjuka cellerna koniskt ut tillsammans med omgivande frisk vävnad. Graviditet är fortfarande möjligt, men med ökad risk för för tidig födsel. När allt kommer omkring är livmoderhalsen mer eller mindre instabil – beroende på hur mycket vävnad som togs bort. Som en försiktighetsåtgärd bör kvinnor vänta ett tag efter att de kidnappats (information ges av den behandlande läkaren).

trachelectomy: Ibland är det inte möjligt att ta bort hela cancervävnaden genom konisering – ett stort ingripande är nödvändigt. Om patienten fortfarande har en önskan att få barn, under vissa omständigheter, en så kallad trachelectomy Kirurgen tar bort en del av livmoderhalsen (upp till två tredjedelar) och de inre spärrarna i livmodern. Emellertid bibehålls den inre livmoderhalsen och livmoderkroppen (den inre livmoderhalsen är ansluten till slidan).

Graviditet efter trakelektomi är förknippat med en ökad risk för komplikationer (såsom för tidig födsel). Dessutom måste barnet förlossas med kejsarsnitt. När kvinnan har slutfört familjeplanering, tas hela livmodern bort (hysterektomi).

hysterektomi: Om en kvinna med livmoderhalscancer inte längre vill få barn, tas hela livmodern bort. Dessutom är proceduren också nödvändig om tumören redan har vuxit djupare in i vävnaden. Kvinnan kan inte längre bli gravid efter denna operation.

Om livmodern avlägsnas genom enbart kirurgi kallas det a enkel hysterektomi, Om omgivande vävnad måste skäras ut (angränsande lymfkörtlar, den övre delen av slidan, etc.), är det en radikal hysterektomi, Hos patienter i livmoderhalscancer efter klimakteriet är vanligtvis de två äggstockarna och äggledarna mindre. Hos yngre kvinnor undviks detta så långt som möjligt för att bevara hormonproduktionen i äggstockarna.

Blåsan och ändtarmen måste också tas bort om livmoderhalsen redan har spridit sig till dessa organ.

Cervical cancer: strålbehandling

Om omfattande operation inte är möjlig (t.ex. i dåligt allmänt skick hos patienten) eller avvisas av kvinnan, kan livmoderhalsen alternativt med en strålbehandling eller en kombination av strålning och kemoterapi (kemoradioterapiskall behandlas). Ibland utförs strålbehandling också efter operation för att döda alla återstående cancerceller. Då talar läkare om en adjuvant bestrålning.

Vid strålbehandling är två metoder möjliga: Antingen bestrålas tumören genom huden (perkutan bestrålning). Eller läkaren tar strålningskällan över vagina till tumören. Denna strålterapi kommer från insidan brakyterapi heter.

Strålning i livmoderhalscancer kan akuta biverkningar utlösare. Dessa inkluderar till exempel en smärtsam irritation i slemhinnan i slidan, urinblåsan eller tarmen samt diarré och infektioner. Sådana symtom försvinner inom några veckor efter strålningen. Dessutom kan behandlingen ta månader eller år därefter sena effekter ibland ihållande, såsom nedsatt blåsfunktion, förlust av kontroll i avföring, slemhinnebeteckning med blödning eller en smal, torr vagina.

Cervical cancer: kemo

Vid kemoterapi Med jämna mellanrum får patienten infusioner av läkemedel avsedda att förhindra livmoderhalscancer från att växa. Eftersom dessa kemoterapeutiska medel (cytostatika) fungerar i hela kroppen kallas det också en systemisk behandling.

De snabbt fördelande cancercellerna är särskilt känsliga för dessa läkemedel. Dock påverkas spridningen av snabbväxande friska celler, såsom hårrotceller, slemhinneceller och hematopoietiska celler. Detta förklarar de möjliga biverkningar Kemoterapi som håravfall, illamående och kräkningar och förändringar i blodbilden med ökad mottaglighet för infektion.

Cervical cancer (som nämnts ovan) kombineras vanligtvis med strålbehandling. Ibland används den emellertid också ensam, till exempel vid återfall eller sekundära tumörer långt borta från primärtumören i livmoderhalsen (avlägsen metastas).

Cervical Cancer: Riktad terapi

Ibland ett livmoderhalscancer med a konstgjorda producerade antikroppar (bevacizumab) som specifikt riktar tumören: När cancer har nått en viss storlek behöver den sina egna, nybildade blodkärl för att säkerställa tillförsel av syre och näringsämnen. Antikroppen bevacizumab hämmar en viss tillväxtfaktor och därmed bildandet av nya blodkärl. Tumören kan inte fortsätta växa.

Bevacizumab kommer som en infusion administreras. Den målmedvetna behandlingen kommer dock bara i vissa fall i fråga, nämligen om livmoderhalscancer:

• har redan metastaserat,
• kan inte skjuts tillbaka med andra terapier eller
• återvänder efter en framgångsrik initialterapi (återfall).

Kompletterande behandlingar

Maligna tumörer som livmoderhalscancer kan delvis svår smärta orsaka. De drabbade får då en anpassad smärtlindring.

Många patienter utvecklar en anemi (Anemi) – antingen genom cancer själv eller genom behandling (som kemo). Under vissa omständigheter får de drabbade kvinnorna blodtransfusioner.

Andra också Biverkningar av terapi i livmoderhalscancer behandlas vid behov. Några exempel: illamående och kräkningar, som ofta uppstår under kemoterapi, kan lindras genom medicinering. Även diarré till följd av kemoterapi eller strålbehandling kan stoppas med ett lämpligt läkemedel. Strålbehandling för livmoderhalscancer kan leda till en torr, avsmalnande vagina: Smörjmedel hjälper till mot obehaglig torrhet under samlag. En förträngning kan förhindras genom att sträcka vagina regelbundet med hjälpmedel i några minuter.

Diagnosen och behandlingen av livmoderhalscancer (eller andra cancerformer) kan vara psykiskt oroande. Därför bör patienter ha en psyko-onkologisk vård ta emot. Psykononkologer är specialutbildade läkare, psykologer eller socialpedagoger som mentalt stödjer cancerpatienter och deras anhöriga i att hantera sjukdomen.

Cervical cancer: rehab och eftervård

den rehabilitering Efter livmoderhalscancer (eller någon annan cancer) syftar till att göra det möjligt för patienterna att återvända till sitt sociala och professionella liv. Olika terapeuter och konsulter (läkare, psykologer, sjukgymnaster etc.) hjälper de drabbade kvinnorna att hantera möjliga konsekvenser av sjukdomen eller behandlingen och att komma i fysisk form igen. All viktig information om rehabilitering tillhandahålls till patienter av deras läkare och socialtjänsten i kliniken.

Behandling av livmoderhalscancer följs av eftervård på: Den innehåller regelbundna checkar. Dessa används för att kontrollera framgången för behandlingen och för att känna igen eventuella återfall i ett tidigt skede. Dessutom får kvinnor hjälp med att hantera konsekvenserna av sjukdom eller terapi. Experter rekommenderar följande schema för uppföljningsbesök:

• Under de första tre åren efter behandling bör kvinnor var tredje månad gå till check-up.
• jag4: e och 5: e året Efter avslutad behandling kommer en uppföljning var sjätte månad rekommenderas.
• Från sjätte året bör kvinnor en gång om året gå till uppföljningsundersökningen.

Uppföljningsundersökningen bör bestå av följande delar:

• Samtal och råd
• fysisk undersökning av könsorganen med palpation av lymfkörtlarna
• PAP-test

Dessutom kan ett HPV-test, en ultraljudsundersökning av slidan och njuren samt en förstoringsglasundersökning (kolposkopi) utföras med vissa intervall.

Cervical cancer: kurs och prognos

Ju tidigare tumören upptäcks och behandlas, desto bättre är möjligheterna att läka livmoderhalscancer:

Tidiga stadier kan vanligtvis botas. Om tumören har utvecklats lite längre men kan avlägsnas helt kirurgiskt är prognosen också gynnsam. I mycket avancerade stadier av livmoderhalscancer, liksom återfall, är läkning mycket svårare, men fortfarande möjligt. Om livmoderhalscancer har redan bildat sekundära tumörer (metastaser) i andra organ syftar behandlingen vanligtvis bara till att lindra patientens obehag och förlänga livslängden så långt som möjligt.

En botande-sökande terapi kallas botande. Om behandlingen endast tjänar till att göra patientens återstående livstid så symptomfri som möjligt är det en palliativ behandling.

Under de senaste decennierna har chanserna för ett botemedel mot livmoderhalscancer förbättrats avsevärt.I dag dör cirka 1 540 kvinnor i Tyskland av livmoderhalscancer varje år. För 30 år sedan var det mer än dubbelt så många.

Cervical cancer: förebyggande

en Vaccination mot humana papillomavirus (HPV) kan minska risken för livmoderhalscancer – trots allt är dessa virus ansvariga för de flesta fall. Den ständiga vaccinationskommissionen (STIKO) vid Robert Koch-institutet rekommenderar vaccination för alla flickor mellan 9 och 14 år före det första samlaget. Kostnaderna täcks av sjukförsäkringsbolagen.

Även pojkar bör vaccineras mot HPV, rekommenderar experter. Om de inte är smittade kan de inte smitta sina sexuella partners – detta skyddar dem mot livmoderhalscancer. Vaccinet ger dessutom pojkarna själva skydd mot genitala vårtor och cellförändringar som kan leda till cancer (t.ex. pencancer).

Läs allt om kursen, effekter och biverkningar av vaccinet i artikeln HPV-vaccin.

HPV-infektion kan också i viss mån förhindras av ”säkrare kön”: användningen av kondomer kan förhindra infektion i ungefär hälften av alla fall. Bortsett från det skyddar kondomer mot andra sexuellt överförda sjukdomar som HIV eller klamydia.

en adekvat könshygien såväl som Avstå från att röka också bidra till livmoderhalscancer inlagor.

Mer information

böcker:

• Kvinnor och cancer: hjälp för bekymrade och släktingar, Christian Dadak och Sigrid Sohlmann, Maudrich, 2011

riktlinjer:

Patientriktlinje ”Cervical Cancer” från Association of Scientific Medical Sociations e. V., det tyska cancerföreningen e. V. och den tyska Cancer Aid Foundation (2015)

Självhjälp:

• Tyska Cancer Research Center – Cancer Information Service